申込方法（電離箱校正）

過去3年以内の電位計単体校正履歴

分離校正を行った電離箱は電位計校正定数を持つ電位計と組み合わせて使用してください。電位計の校正頻度は、3年に１回以上のJCSS校正を推奨しています。

メーカー名/型式/製造番号

依頼希望の型式が無い場合は、受入リストをご確認の上、校正センターまでお問合せください。

前回校正証明書番号

測定によって得られた校正定数は、前回の校正定数と比較する事により評価しています。以前に校正履歴がある電離箱（一体校正を含む）は「前回校正証明書番号」を入力し、初めて校正を受ける電離箱の場合は「新規」を選択してください。

修理履歴

修理によって校正定数が大幅に変動する場合がありますので、前回の校正以降に修理を行った場合は必ず修理日を記入してください。

電離箱修理時のメーカーの校正定数がある場合は、電離箱に同梱してお送りください。

印加電圧

電離箱所有者が普段使用している時の「高電圧の大きさ（絶対値）」を選択してください。
（100V～500V、100V刻み）

収集電荷の極性

円筒形電離箱は、必ず電離箱所有者が普段使用している時の「収集電荷の極性」について「正」か「負」を選択してください。
平行平板形は、両極性の測定に基づき校正定数を得るため、「両極性」を選択してください。

円筒形電離箱で両極性の校正を依頼する場合は、１極性ずつ登録してください。

搬入方法

線量計搬入時の情報について選択してください。直接持込の場合は持込予定日時を入力してください。

輸送機関を利用する場合は、依頼元での輸送費元払い発送でお願いします。財団宛の着払いはお受けできません。

搬出方法

線量計搬出時の情報について選択してください。直接引取の場合は持込予定日時を入力してください。
搬出時に利用可能な輸送機関は佐川急便のみとなります。
輸送保険を利用する場合は、保険設定額を入力してください。

輸送時における故障等のトラブルについては、当財団では補償いたしません。
佐川急便の輸送保険を利用する場合、依頼者と佐川急便による「運送保険包括委任状」の取り交わしが必要です。

止むを得ない都合により、その他の輸送機関を希望する場合には、必ず事前の相談が必要です。（輸送機関によって当センターでお取扱いができない場合があるため、必ずお問合せください。）

線量計返送先

線量計の返送先について、選択、記入してください。

請求先

請求書に記載する宛名を選択、記入してください。

事前見積番号

事前見積番号を取得している場合は事前見積番号(Pxxxxxx)を入力してください。

治療用電離箱の校正申込書

印刷していただき、ご担当様の押印（デジタル印でも可）のうえ、校正依頼品に同梱してください。
記載内容をご確認いただき、内容に変更がある場合はWEB受付から変更を行ってください。
依頼内容の変更は依頼内容変更期限内に行ってください。

校正依頼品確認シート

校正依頼品の発送準備をする際、内容物の確認に使用してください。
印刷してご利用ください。必要事項を記入のうえ、校正依頼品に同梱してください。

見積書

ご依頼内容が記載された見積書をお送りいたします。