申込方法（電位計校正）

メーカー名/型式/製造番号

依頼希望の型式が無い場合は、 受入リストをご確認の上、校正センターまでお問合せください。

前回校正証明書番号

測定によって得られた校正定数は、前回の校正定数と比較する事により評価しています。以前に校正履歴がある電位計は「前回校正証明書番号(Exxxxxx)」を入力し、初めて校正を受ける電位計の場合は「新規」を選択してください。

修理履歴

修理によって校正定数が大幅に変動する場合がありますので、前回の校正以降に修理を行った場合は必ず修理日を記入してください。

電位計修理時のメーカーの校正定数がある場合は、電位計に同梱してお送りください。

チャンネル

電離箱所有者が普段使用している時の「高電圧の大きさ（絶対値）」を選択してください。
（100V～500V、100V刻み）

収集電荷の極性

電離箱接続端子（チャンネル）を複数搭載している型式のみ、チャンネル番号をご指定ください。

• 複数のチャンネルをご依頼の場合、2つ目以降の番号も同行欄にご記入ください。
• レンジ名の指定は現在のところ、受け付けておりません。
  一体校正で依頼実績のあるレンジに対して、外部放射線治療用照射装置のモニタ線量計の校正で用いられる電荷の範囲について校正致します。

★校正前点検結果の申告について

本校正(電位計単体JCSS校正)を依頼される場合、電位計の送付前に「放射線治療用線量計に用いられる電位計のガイドライン」（日本医学物理学会 発行）に沿った点検作業を実施されることを推奨します。
校正前に行うべき点検項目として、次の項目があります。

1. ゼロ点ドリフト
2. ゼロ点シフト
3. 電荷漏れ（電流積算方式を除く）

各点検手順および許容値は、同ガイドラインの「8.4.項　ユーザーによる電位計の点検」または「6.2.項　製造販売事業者による電位計の点検」をご参照ください。

各結果が同ガイドラインの定める許容値以下であった場合は、校正依頼品確認シートに記入してください。
許容値を超える場合、電位計の故障や顕著な経年劣化が疑われるため、修理や買い替えをご検討ください。
同ガイドラインが参照する「最小入力電流Ieff」および「最小入力電荷Qref」は、受け入れ電位計一覧（電位計単体JCSS校正）に併記しておりますのでご参照ください。

実施した点検結果は校正依頼品確認シートに記入してください。

搬入方法

線量計搬入時の情報について選択してください。直接持込の場合は持込予定日時を入力してください。

輸送機関を利用する場合は、依頼元での輸送費元払い発送でお願いします。財団宛の着払いはお受けできません。

搬出方法

線量計搬出時の情報について選択してください。直接引取の場合は持込予定日時を入力してください。
搬出時に利用可能な輸送機関は佐川急便のみとなります。
輸送保険を利用する場合は、保険設定額を入力してください。

輸送時における故障等のトラブルについては、当財団では補償いたしません。
佐川急便の輸送保険を利用する場合、依頼者と佐川急便による「運送保険包括委任状」の取り交わしが必要です。

止むを得ない都合により、その他の輸送機関を希望する場合には、必ず事前の相談が必要です。（希望する輸送機関によって、お取扱いができない場合があります。）

線量計返送先

線量計の返送先について、選択、記入してください。

請求先

請求書に記載する宛名を選択、記入してください。

事前見積番号

事前見積番号を取得している場合は事前見積番号(Pxxxxxx)を入力してください。

治療用電位計の校正申込書

印刷していただき、ご担当様の押印（デジタル印でも可）のうえ、校正依頼品に同梱してください。
記載内容をご確認いただき、内容に変更がある場合はWEB受付から変更を行ってください。
依頼内容の変更は依頼内容変更期限内に行ってください。

校正依頼品確認シート

校正依頼品の発送準備をする際、内容物の確認に使用してください。
印刷してご利用ください。必要事項を記入のうえ、校正依頼品に同梱してください。

校正前点検の結果は校正依頼品確認シート記入してください。

見積書

ご依頼内容が記載された見積書をお送りいたします。